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| IV. | PARTICIPACIÓN EN INTERCAMBIO(S) DE INFORMACIÓN DE SALUD: Las leyes federales y estatales pueden permitir que esta Clínica participe en organizaciones con otros proveedores de atención médica, aseguradoras u otros participantes de la industria de la atención médica y sus subcontratistas para que estas personas y entidades compartan mi información médica entre sí para lograr objetivos que pueden incluyen pero no se limitan a: mejorar la precisión y aumentar la disponibilidad de mis registros de salud; disminuir el tiempo necesario para acceder a mi información; agregar y comparar mi información con fines de mejora de la calidad; y cualquier otro fin que permita la ley. Por la presente, autorizo a la Clínica a proporcionar una copia de mi expediente médico o partes de este a cualquier red o intercambio de información de salud en la que participe la Clínica y a cualquier otro participante en dicha red o intercambio de información de salud con fines de tratamiento, pago, operaciones de atención médica y los propósitos discutidos anteriormente, y de acuerdo con los términos del acuerdo de participación para ese intercambio o red de información de salud. Puede encontrar una lista completa de los intercambios y/o redes de información de salud con los que participa la Clínica en el Aviso de Prácticas de Privacidad, que está disponible en el sitio web de la Clínica, y esta lista puede actualizarse de vez en cuando si la Clínica participa con nuevos intercambios o redes de información sobre salud. Entiendo que la información divulgada en virtud de este párrafo puede incluir, entre otras cosas, información confidencial relacionada con el VIH y otra información relacionada con enfermedades transmisibles o de transmisión sexual, información relacionada con el abuso de drogas o alcohol o la dependencia de drogas o alcohol, información de salud mental o del comportamiento ( excluyendo notas de psicoterapia), información de pruebas genéticas y/o información relacionada con el aborto. Entiendo que puedo, al presentar mi solicitud por escrito al Oficial de Privacidad, revocar esta autorización en cualquier momento. Sin embargo, entiendo que una organización de atención médica no puede retirar información que ya se haya divulgado en virtud de esta autorización. Esta autorización expirará con la revocación. |
| V. | COMUNICACIONES POR CORREO ELECTRÓNICO Y MENSAJES DE TEXTO: Si en algún momento proporciono una dirección de correo electrónico o de texto en la que pueda ser contactado, doy mi consentimiento para recibir llamadas o mensajes de texto, incluidas, entre otras, las comunicaciones relacionadas con la facturación y el pago de artículos y servicios, a menos que notifique a la Clínica lo contrario por escrito. En esta sección, las llamadas y los mensajes de texto incluyen, entre otros, mensajes pregrabados, mensajes de voz artificiales, dispositivos de marcación telefónica automática u otra tecnología asistida por computadora, o por correo electrónico, mensajes de texto o por cualquier otra forma de comunicación electrónica de la Clínica, sus afiliados, contratistas, administradores, proveedores clínicos, abogados o agentes, incluidas las agencias de cobro. La práctica puede comunicarse conmigo por correo electrónico y / o mensajes de texto para recordarme una cita, para obtener comentarios sobre mi experiencia con el equipo de atención médica de la práctica y para proporcionar recordatorios / información general de salud. |
| VI. | POLÍTICA DE CITA PERDIDA: Los pacientes deben notificar a esta oficina 24 horas antes de su cita si necesitan reprogramar o cancelar. No hacerlo dentro de este plazo se considerará una cita que no se presenta. Un paciente que no se presente a su cita más de 3 veces dentro de un período de un año será revisado por los proveedores y puede ser despedido de la práctica, según nuestra política de citas perdidas. |
| VII. | POLÍTICA FINANCIERA: El abajo firmante, en consideración de los servicios que se prestarán al paciente, está obligado a pagar la práctica médica de acuerdo con sus tarifas y términos regulares, y si la cuenta se remite a un abogado o agencia para cobros, a pagar honorarios razonables de abogados y gastos de cobranza. El abajo firmante cede a la práctica médica todos los beneficios de seguro por los servicios prestados. |
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| | ⚫ | La Clínica registrará su seguro como una cortesía para usted; sin embargo, usted es responsable de la factura completa. Todos los copagos, deducibles no cubiertos y otros servicios a cargo del paciente deben pagarse en el momento de la visita. Si su compañía de seguros aplica los cargos facturados a su deducible, niega los servicios o considera que los servicios no están cubiertos, usted es responsable del pago del servicio. Si no tiene seguro, se esperará el pago completo en el momento de la visita. |
| | ⚫ | En caso de que su compañía de seguros no pague el reclamo dentro de un período de tiempo razonable (45 a 60 días), entonces usted puede ser responsable de pagar la factura. Si el pago no se recibe dentro de un período de tiempo razonable del garante, o si recibimos un correo devuelto como imposible de entregar, colocaremos su cuenta en una agencia de cobranza externa. |
| | ⚫ | Si su plan de seguro requiere una remisión o autorización previa médica, debe presentarla junto con su identificación de seguro en cada visita. Si no tiene la remisión cuando llegue a su cita, el pago de la visita se convierte en su responsabilidad. |
| | ⚫ | Los cheques devueltos estarán sujetos a un cargo por cheque devuelto. Se puede cobrar una tarifa por las citas perdidas. |
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